「障害を理由とする差別の解消に向けた地域フォーラム」
参加申込フォーム

「障害を理由とする差別の解消に向けた地域フォーラム」への参加を申し込まれる方は、下記必要事項をご記入の上、送信ボタンを押してください。ご参加いただける方には、メール(またはFAX)で参加証をお送りしますので、当日、必ずその印字出力をご持参ください。

*必須

参加希望日・会場 *

参加を希望する日付・会場にチェックを入れてください

氏名*

例)山田 太郎

ふりがな

例)やまだ たろう

所属先
電話番号*

例)03-1234-5678

FAX番号

例)03-1234-5678

介助者の有無

※介助者が同行する場合は、介助者の氏名をご記入ください。

Eメールアドレス *

例)taro.yamada@abc.jp

配慮事項

該当する項目にチェックを入れてください


本情報の使用

入力いただいた個人情報は、当事業運営に必要な範囲でのみ使用いたします。了解いただける場合、以下の「送信」ボタンを押して、このフォームの内容を送信してください。